抑郁症用药指导

抑郁症的药物治疗是综合治疗方案的重要组成部分。本页面详细介绍抑郁症的各类治疗药物、用法用量、注意事项和安全监测，帮助患者和家属更好地理解和配合药物治疗。

用药概述

抑郁症的药物治疗主要通过调节大脑神经递质（如5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺）的平衡来改善抑郁症状。现代抗抑郁药物疗效确切，副作用相对较少，是抑郁症治疗的重要手段。

用药原则

个体化治疗方案
足量足疗程治疗
从低剂量开始，逐渐增量
密切监测疗效和副作用
避免突然停药

治疗目标

急性期（6-12周）： 缓解抑郁症状
巩固期（4-9个月）： 防止症状复发
维持期（1年以上）： 预防疾病复发

一线药物

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)

SSRIs是目前抑郁症治疗的首选药物，具有疗效好、副作用少、安全性高的特点。

氟西汀 (Fluoxetine)

基本信息： - 商品名：百忧解、优克 - 半衰期：1-3天（活性代谢产物4-6天） - 起效时间：2-4周

用法用量： - 起始剂量： 20mg/日，晨服 - 常用剂量： 20-40mg/日 - 最大剂量： 80mg/日 - 老年人剂量： 10-20mg/日

适应症： - 重度抑郁症 - 强迫症 - 恐慌障碍 - 贪食症

优点： - 半衰期长，停药反应轻 - 对体重影响小 - 激活作用，改善精力不足 - 药物相互作用相对较少

常见副作用： - 恶心、腹泻（10-25%） - 失眠、焦虑（10-15%） - 性功能障碍（20-30%） - 头痛（10-20%） - 震颤（5-10%）

特殊注意事项： - 可能增加自杀风险（25岁以下患者） - 与MAOIs间隔至少5周 - 妊娠C类，哺乳期谨慎使用

舍曲林 (Sertraline)

基本信息： - 商品名：左洛复、舍曲林 - 半衰期：22-36小时 - 起效时间：2-4周

用法用量： - 起始剂量： 50mg/日，晨服或晚服 - 常用剂量： 50-150mg/日 - 最大剂量： 200mg/日 - 老年人剂量： 25-100mg/日

适应症： - 重度抑郁症 - 强迫症 - 恐慌障碍 - 社交焦虑症 - 创伤后应激障碍

优点： - 胃肠道副作用相对较少 - 药物相互作用少 - 对心脏相对安全 - 可用于多种焦虑症

常见副作用： - 恶心、腹泻（15-30%） - 失眠或嗜睡（10-20%） - 性功能障碍（25-35%） - 口干（10-15%） - 疲劳（10-15%）

西酞普兰 (Citalopram)

基本信息： - 商品名：喜普妙、西酞普兰 - 半衰期：35小时 - 起效时间：2-4周

用法用量： - 起始剂量： 20mg/日，晨服 - 常用剂量： 20-40mg/日 - 最大剂量： 40mg/日（60岁以上20mg/日） - 老年人剂量： 10-20mg/日

优点： - 药物相互作用最少 - 副作用相对较轻 - 对心脏相对安全 - 适合老年患者

常见副作用： - 恶心（20-25%） - 口干（15-20%） - 嗜睡（15-20%） - 性功能障碍（20-25%） - 出汗增多（10-15%）

特殊注意事项： - QT间期延长风险，需监测心电图 - 最大剂量限制（40mg/日）

艾司西酞普兰 (Escitalopram)

基本信息： - 商品名：来士普、艾司西酞普兰 - 半衰期：27-32小时 - 起效时间：1-2周

用法用量： - 起始剂量： 10mg/日，晨服 - 常用剂量： 10-20mg/日 - 最大剂量： 20mg/日 - 老年人剂量： 5-10mg/日

优点： - 疗效好，起效相对较快 - 副作用少 - 药物相互作用少 - 适合各年龄段患者

常见副作用： - 恶心（15-20%） - 失眠（10-15%） - 性功能障碍（15-25%） - 疲劳（5-10%） - 出汗增多（5-10%）

帕罗西汀 (Paroxetine)

基本信息： - 商品名：赛乐特、帕罗西汀 - 半衰期：21小时 - 起效时间：2-4周

用法用量： - 起始剂量： 20mg/日，晨服 - 常用剂量： 20-50mg/日 - 最大剂量： 60mg/日 - 老年人剂量： 10-30mg/日

适应症： - 重度抑郁症 - 强迫症 - 恐慌障碍 - 社交焦虑症 - 广泛性焦虑症

优点： - 镇静作用，改善焦虑和失眠 - 对多种焦虑症有效 - 抗胆碱能作用轻微

常见副作用： - 恶心、便秘（20-30%） - 嗜睡（20-25%） - 性功能障碍（30-40%） - 体重增加（10-15%） - 出汗增多（15-20%）

特殊注意事项： - 停药综合征风险较高 - 药物相互作用较多 - 妊娠期需谨慎

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs)

SNRIs通过同时阻断5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，对严重抑郁症和伴有疼痛的抑郁症特别有效。

文拉法辛 (Venlafaxine)

基本信息： - 商品名：怡诺思、文拉法辛 - 半衰期：5小时（缓释剂型11小时） - 起效时间：2-4周

用法用量： - 起始剂量： 75mg/日，分次服用或缓释制剂 - 常用剂量： 150-225mg/日 - 最大剂量： 375mg/日 - 老年人剂量： 37.5-150mg/日

适应症： - 重度抑郁症 - 广泛性焦虑症 - 社交焦虑症 - 恐慌障碍

优点： - 对严重抑郁症疗效好 - 对伴有疼痛的抑郁症有效 - 激活作用，改善精力 - 对认知功能影响小

常见副作用： - 恶心、呕吐（30-40%） - 头痛、头晕（20-30%） - 失眠（15-25%） - 性功能障碍（25-35%） - 出汗增多（20-30%） - 血压升高（5-10%）

特殊注意事项： - 需监测血压 - 停药综合征风险高 - 高剂量时需注意心律失常

度洛西汀 (Duloxetine)

基本信息： - 商品名：奥思平、度洛西汀 - 半衰期：12小时 - 起效时间：2-4周

用法用量： - 起始剂量： 30mg/日，1周后增至60mg/日 - 常用剂量： 60-120mg/日 - 最大剂量： 120mg/日 - 老年人剂量： 30-60mg/日

适应症： - 重度抑郁症 - 广泛性焦虑症 - 糖尿病性神经病变疼痛 - 纤维肌痛综合征

优点： - 对伴有疼痛的抑郁症特别有效 - 对焦虑症状改善明显 - 不影响体重 - 对认知功能有益

常见副作用： - 恶心（25-35%） - 口干（15-25%） - 便秘（10-20%） - 嗜睡或失眠（10-20%） - 头晕（10-15%） - 疲劳（10-15%）

特殊注意事项： - 肝功能不全患者禁用 - 需监测肝功能 - 停药需逐渐减量

米那普仑 (Milnacipran)

基本信息： - 半衰期：8小时 - 起效时间：2-4周

用法用量： - 起始剂量： 25mg，每日2次 - 常用剂量： 100-200mg/日 - 最大剂量： 200mg/日

适应症： - 重度抑郁症 - 纤维肌痛综合征

优点： - 对去甲肾上腺素作用强 - 激活作用明显 - 对疼痛症状有效

二线药物

三环类抗抑郁药 (TCAs)

三环类抗抑郁药是较早的抗抑郁药物，疗效确切但副作用较多，主要用于对新型抗抑郁药无效的患者。

阿米替林 (Amitriptyline)

基本信息： - 半衰期：10-50小时 - 起效时间：2-4周

用法用量： - 起始剂量： 25mg/日，睡前服用 - 常用剂量： 75-150mg/日 - 最大剂量： 300mg/日 - 老年人剂量： 25-75mg/日

适应症： - 重度抑郁症 - 慢性疼痛 - 偏头痛预防 - 失眠

优点： - 疗效确切 - 镇静作用强 - 对疼痛有效 - 改善睡眠

常见副作用： - 口干、便秘（50-70%） - 嗜睡、疲劳（40-60%） - 体重增加（30-50%） - 视力模糊（20-30%） - 直立性低血压（15-25%） - 心律失常（5-10%）

禁忌症： - 急性心肌梗死 - 严重心律失常 - 急性闭角型青光眼 - 前列腺肥大

丙咪嗪 (Imipramine)

基本信息： - 半衰期：11-25小时 - 起效时间：2-4周

用法用量： - 起始剂量： 25mg/日，睡前服用 - 常用剂量： 75-200mg/日 - 最大剂量： 300mg/日

适应症： - 重度抑郁症 - 恐慌障碍 - 儿童遗尿症

优点： - 对严重抑郁症疗效好 - 抗焦虑作用 - 对恐慌障碍有效

氯丙咪嗪 (Clomipramine)

基本信息： - 半衰期：19-37小时 - 起效时间：2-4周

用法用量： - 起始剂量： 25mg/日 - 常用剂量： 100-250mg/日 - 最大剂量： 250mg/日

适应症： - 强迫症（首选） - 重度抑郁症 - 恐慌障碍

特点： - 对强迫症疗效最好 - 5-羟色胺再摄取抑制作用强 - 副作用较其他三环类药物重

非典型抗抑郁药

米氮平 (Mirtazapine)

基本信息： - 商品名：瑞美隆、米氮平 - 半衰期：20-40小时 - 起效时间：1-2周

用法用量： - 起始剂量： 15mg/日，睡前服用 - 常用剂量： 15-45mg/日 - 最大剂量： 45mg/日 - 老年人剂量： 7.5-30mg/日

作用机制： - α2肾上腺素受体拮抗剂 - 5-HT2和5-HT3受体拮抗剂 - 增加去甲肾上腺素和5-羟色胺释放

适应症： - 重度抑郁症 - 伴有失眠和食欲不振的抑郁症 - 老年抑郁症

优点： - 起效相对较快 - 改善睡眠和食欲 - 不影响性功能 - 抗焦虑作用 - 适合老年患者

常见副作用： - 嗜睡（50-60%） - 体重增加（30-40%） - 食欲增加（20-30%） - 口干（25-35%） - 便秘（15-25%） - 头晕（10-20%）

特殊注意事项： - 低剂量时镇静作用更强 - 需监测体重和血脂 - 罕见但严重：粒细胞缺乏症

安非他酮 (Bupropion)

基本信息： - 商品名：悦亭、安非他酮 - 半衰期：20小时 - 起效时间：2-4周

用法用量： - 起始剂量： 150mg/日，晨服 - 常用剂量： 300-450mg/日 - 最大剂量： 450mg/日 - 分次给药或缓释制剂

作用机制： - 去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂 - 不影响5-羟色胺系统

适应症： - 重度抑郁症 - 戒烟辅助治疗 - 季节性抑郁症 - SSRI引起的性功能障碍

优点： - 激活作用，改善精力 - 不影响性功能 - 不增加体重 - 改善注意力 - 无镇静作用

常见副作用： - 口干（30-40%） - 便秘（25-35%） - 失眠（20-30%） - 头痛（25-35%） - 恶心（15-25%） - 震颤（10-20%）

禁忌症： - 癫痫病史 - 进食障碍 - 头部外伤史 - 酒精戒断

曲唑酮 (Trazodone)

基本信息： - 半衰期：5-9小时 - 起效时间：2-4周

用法用量： - 抗抑郁剂量： 150-400mg/日 - 助眠剂量： 25-100mg/日，睡前服用

作用机制： - 5-羟色胺再摄取抑制剂 - 5-HT2受体拮抗剂 - α1肾上腺素受体拮抗剂

适应症： - 重度抑郁症 - 失眠（低剂量） - 焦虑症

优点： - 改善睡眠质量 - 抗焦虑作用 - 不影响性功能 - 相对安全

常见副作用： - 嗜睡（40-50%） - 头晕（25-35%） - 口干（15-25%） - 恶心（10-20%） - 直立性低血压（10-15%）

严重副作用： - 阴茎异常勃起（1/6000，男性）

联合用药

当单一药物治疗效果不佳时，可考虑联合用药策略。

抗抑郁药联合

SSRI + 米氮平

机制：互补的作用机制
优点：改善睡眠和食欲，减少性副作用
注意：监测镇静和体重增加

SSRI + 安非他酮

机制：不同的神经递质系统
优点：改善精力，减少性副作用
注意：监测激活症状和失眠

文拉法辛 + 米氮平

机制："加州火箭"组合
优点：疗效强，改善睡眠
注意：副作用叠加风险

增效治疗

抗精神病药增效

阿立哌唑 (Aripiprazole)： - 剂量：2-15mg/日 - 机制：多巴胺系统稳定 - 适用：难治性抑郁症 - 副作用：静坐不能、体重增加

喹硫平 (Quetiapine)： - 剂量：50-300mg/日 - 机制：多受体作用 - 适用：伴有焦虑和失眠的抑郁症 - 副作用：镇静、代谢问题

甲状腺激素增效

三碘甲状腺原氨酸 (T3)： - 剂量：25-50μg/日 - 机制：增强抗抑郁药疗效 - 适用：部分反应的患者 - 监测：甲状腺功能、心律

锂盐增效

碳酸锂： - 剂量：300-900mg/日 - 血锂浓度：0.4-0.8mEq/L - 机制：增强5-羟色胺功能 - 监测：血锂浓度、肾功能

特殊人群用药

儿童青少年

用药原则： - 首选心理治疗 - 药物治疗需谨慎 - 密切监测自杀风险 - 家庭参与治疗

推荐药物： - 氟西汀： 唯一FDA批准用于儿童的SSRI - 艾司西酞普兰： 可用于12岁以上青少年

FDA黑框警告： - 25岁以下患者自杀风险可能增加 - 治疗前4周需密切监测 - 每周随访评估

监测要点： - 自杀念头和行为 - 激活症状（焦虑、激越、失眠） - 生长发育指标 - 学校和社会功能

老年人

用药原则： - "低剂量开始，缓慢增量" - 选择副作用少的药物 - 注意药物相互作用 - 监测认知功能

推荐药物： - 艾司西酞普兰： 副作用少，相互作用少 - 舍曲林： 相对安全，心脏毒性小 - 米氮平： 改善睡眠和食欲

避免药物： - 三环类抗抑郁药（心脏毒性、抗胆碱能副作用） - 帕罗西汀（抗胆碱能作用强）

特殊监测： - 跌倒风险 - 认知功能变化 - 心律和血压 - 电解质平衡（低钠血症）

孕妇哺乳期

妊娠期用药：

相对安全的药物： - 舍曲林： 妊娠期首选 - 西酞普兰： 相对安全 - 氟西汀： 数据较多，相对安全

需谨慎的药物： - 帕罗西汀： 心脏畸形风险 - 文拉法辛： 妊娠晚期使用需谨慎

避免药物： - 三环类抗抑郁药 - MAOIs - 安非他酮

哺乳期用药： - 舍曲林： 乳汁浓度低 - 帕罗西汀： 乳汁浓度低 - 氟西汀： 半衰期长，需谨慎

监测要点： - 胎儿发育情况 - 新生儿戒断症状 - 婴儿生长发育 - 母亲精神状态

肝肾功能不全

肝功能不全： - 避免度洛西汀 - 减少三环类药物剂量 - 选择肾脏排泄的药物 - 定期监测肝功能

肾功能不全： - 调整剂量（根据肌酐清除率） - 延长给药间隔 - 监测药物浓度 - 避免肾毒性药物

副作用管理

常见副作用及处理

胃肠道反应

症状： 恶心、呕吐、腹泻、食欲不振

处理策略： - 餐后服药 - 从低剂量开始 - 分次给药 - 使用止吐药（短期） - 更换药物（严重时）

预防措施： - 逐渐增量 - 避免空腹服药 - 充足水分摄入

性功能障碍

症状： 性欲减退、勃起功能障碍、性高潮障碍

处理策略： - 降低剂量 - 药物假期（短期停药） - 更换药物（安非他酮、米氮平） - 添加增效药物（安非他酮、丁螺环酮） - 使用PDE5抑制剂

预防措施： - 治疗前评估性功能 - 选择对性功能影响小的药物 - 定期评估和讨论

睡眠障碍

失眠： - 晨服激活性药物 - 添加镇静性药物 - 睡眠卫生教育 - 短期使用助眠药物

嗜睡： - 睡前服药 - 降低剂量 - 更换药物 - 改善睡眠质量

体重变化

体重增加： - 饮食控制 - 增加运动 - 更换药物 - 监测代谢指标

体重减轻： - 营养评估 - 增加热量摄入 - 监测营养状态

严重副作用监测

5-羟色胺综合征

症状： - 精神状态改变（激越、谵妄） - 神经肌肉异常（肌肉僵硬、震颤） - 自主神经功能紊乱（高热、出汗、心动过速）

高危因素： - 多种5-羟色胺能药物联用 - 剂量过大 - 药物相互作用 - 个体敏感性

处理： - 立即停用相关药物 - 支持性治疗 - 使用拮抗剂（赛庚啶） - 重症监护

自杀风险增加

高危期： - 治疗初期（前4周） - 剂量调整期 - 停药期

监测要点： - 自杀念头和计划 - 情绪和行为变化 - 激活症状 - 社会功能

处理策略： - 密切随访 - 家属教育 - 安全计划 - 必要时住院

QT间期延长

高危药物： - 西酞普兰（高剂量） - 三环类抗抑郁药 - 某些药物联用

监测： - 基线心电图 - 定期心电图检查 - 电解质监测

处理： - 调整剂量 - 更换药物 - 纠正电解质紊乱

用药监测

疗效评估

评估时间点

2周： 早期反应评估
4-6周： 初步疗效评估
12周： 急性期疗效评估
6个月： 巩固期评估
1年： 维持期评估

评估指标

抑郁症状改善程度
功能水平恢复
生活质量提升
副作用耐受性

评估工具

汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)
贝克抑郁量表 (BDI)
患者健康问卷 (PHQ-9)
临床总体印象量表 (CGI)

安全性监测

常规监测项目

血压、心率
体重、BMI
肝功能
肾功能
电解质
血常规

特殊监测项目

锂盐增效治疗： - 血锂浓度 - 甲状腺功能 - 肾功能 - 心电图

三环类药物： - 心电图 - 血药浓度 - 眼压检查

米氮平： - 血常规（粒细胞计数） - 体重和代谢指标

血药浓度监测

适应症

疗效不佳
副作用严重
药物相互作用
依从性评估
老年患者

监测药物

三环类抗抑郁药
锂盐
某些情况下的SSRIs

采血时间

稳态浓度（5个半衰期后）
晨起服药前（谷浓度）
特殊情况下的峰浓度

停药和换药

停药指征

成功停药条件： - 症状完全缓解至少6-12个月 - 功能完全恢复 - 无明显压力源 - 患者强烈要求 - 严重副作用

不宜停药情况： - 症状未完全缓解 - 复发风险高 - 近期有重大生活事件 - 既往多次复发

停药方法

逐渐减量原则

每1-2周减量25-50%
总减药时间至少4-6周
密切监测戒断症状
必要时延长减药时间

戒断症状

常见症状： - 头晕、头痛 - 恶心、呕吐 - 疲劳、乏力 - 情绪不稳定 - 睡眠障碍 - "电击样"感觉

高危药物： - 帕罗西汀 - 文拉法辛 - 短半衰期药物

处理策略： - 更缓慢减量 - 暂时恢复原剂量 - 使用长半衰期药物过渡 - 对症治疗

换药策略

换药指征

疗效不佳
副作用不能耐受
药物相互作用
患者偏好

换药方法

直接换药： - 适用于同类药物 - 停用原药，直接开始新药 - 注意剂量换算

交叉换药： - 逐渐减少原药剂量 - 同时逐渐增加新药剂量 - 适用于大多数情况

洗脱期换药： - 完全停用原药 - 等待洗脱期 - 开始新药治疗 - 适用于MAOIs等特殊药物

药物相互作用

重要相互作用

SSRIs + MAOIs

风险： 5-羟色胺综合征
间隔时间： 停用SSRI后至少2周（氟西汀5周）
处理： 严格遵守洗脱期

SSRIs + 三环类

风险： 三环类血药浓度升高
机制： CYP2D6抑制
处理： 监测血药浓度，调整剂量

SSRIs + 华法林

风险： 出血风险增加
机制： 血小板功能抑制
处理： 监测凝血功能，调整华法林剂量

文拉法辛 + 降压药

风险： 血压升高
机制： 去甲肾上腺素再摄取抑制
处理： 监测血压，调整降压药

CYP酶系统相互作用

CYP2D6

强抑制剂： 帕罗西汀、氟西汀
底物： 三环类、某些β受体阻滞剂
影响： 底物血药浓度升高

CYP3A4

抑制剂： 氟西汀、氟伏沙明
诱导剂： 卡马西平、苯妥英
底物： 某些苯二氮卓类、钙通道阻滞剂

CYP1A2

抑制剂： 氟伏沙明
诱导剂： 吸烟
底物： 茶碱、咖啡因、奥氮平

药物-食物相互作用

MAOIs + 富含酪胺食物

风险： 高血压危象
食物： 陈年奶酪、腌制肉类、红酒
处理： 严格饮食限制

抗抑郁药 + 酒精

风险： 镇静作用增强，肝毒性
建议： 避免或限制酒精摄入

抗抑郁药 + 咖啡因

影响： 可能增强焦虑和失眠
建议： 适量摄入，监测症状

依从性管理

影响依从性的因素

患者因素

对疾病和治疗的认知
副作用的耐受性
经济负担
社会支持
既往治疗经历

药物因素

副作用严重程度
给药频次
起效时间
药物成本

医疗因素

医患关系
治疗信息提供
随访频率
医疗可及性

提高依从性策略

患者教育

疾病知识普及
治疗重要性说明
副作用预期和管理
治疗时间安排

简化治疗方案

选择每日一次给药的药物
使用固定剂量组合
减少药物种类
使用药盒分装

副作用管理

预防性措施
及时处理副作用
调整剂量或更换药物
对症治疗

支持系统

家属参与
同伴支持
医疗团队支持
社区资源利用

监测和随访

定期评估依从性
及时发现问题
调整治疗方案
提供持续支持

经济学考虑

成本效益分析

药物成本

原研药 vs 仿制药
治疗剂量的日均费用
长期治疗的总成本
医保覆盖情况

间接成本

医疗服务费用
监测检查费用
副作用处理费用
工作能力损失

效益评估

症状改善程度
功能恢复水平
生活质量提升
复发预防效果

药物选择的经济学原则

一线选择

优先选择性价比高的药物
考虑仿制药的使用
评估长期治疗成本

个体化考虑

患者经济承受能力
医保政策覆盖
治疗反应预测
副作用风险评估